Οταν οι θεσπισμένοι μηχανισμοί δεν λειτουργούν καλά, αυτό, συνήθως, δεν οφείλεται απλά σε «ανθρώπινα λάθη», αλλά σε συστημική παθογένεια. Η κακή λειτουργία επωάζεται – είναι διαδικασία, όχι «κακή στιγμή».